Recomendaciones prácticas para el manejo de la crisis asmática en pacientes adultos / Practical Recommendations for the Management of Acute Asthma in Adult Patients

Las exacerbaciones de asma pueden ser graves y ponen en riesgo la vida de los pacientes. En estos casos es fundamental reconocer signos y síntomas de riesgo, incluyendo la medición de la obstrucción al flujo aéreo y la oximetría de pulso, con la finalidad de objetivar la gravedad de la crisis. La administración adecuada del tratamiento incluyendo broncodilatadores, corticoesteroides y oxigenoterapia permite revertir la obstrucción bronquial y preservar la vida del paciente. A pesar de estas premisas básicas en el manejo de la crisis asmática, en nuestro medio se ha detectado recurrentemente una atención defciente de estos eventos. El contar con recomendaciones de fácil implementación, adecuadas a las necesidades locales y desarrolladas por médicos especialistas en medicina respiratoria podría mejorar la calidad de atención de estos pacientes. Con este objetivo se realizó una revisión bibliográfica clasificando la información según el grado de evidencia. Los resultados fueron evaluados por un panel de expertos y se desarrolló un algoritmo de manejo del asma aguda. El algoritmo propone una evaluación inicial en base a signos de severidad, datos de medición del flujo aéreo (FEV1 y/o FPE) y oximetría de pulso que permitirán clasificar las exacerbaciones según su grado de severidad e indicar detalladamente los pasos terapéuticos a seguir en cada caso, como así también los criterios de internación y alta. El uso de estas recomendaciones permitirá una mejor distribución de recursos y optimización del tratamiento de los pacientes atendidos por exacerbaciones de asma.

Asthma exacerbations can be severe and life threatening. In order to assess in a correct and objective way the severity of the exacerbation, it is essential to recognize risk signs and symptoms, including the measurement of airflow obstruction and pulse oximetry. Proper treatment including bronchodilators, corticosteroids, and oxygen can reverse bronchial obstruction and preserve patient's life. Despite these basic facts, inappropriate care in the management of acute asthma events is frequent in Argentina. Recommendations developed by specialists in respiratory medicine, which are easy to implement and adapted to local needs, could improve the quality of care of these patients. In order to accomplish these goals, an exhaustive review of the literature was conducted and the information was classified according to the degree of evidence. The results were evaluated by a panel of experts and an algorithm for the management of acute asthma was designed. This algorithm proposes an initial assessment based on asthma severity including measurement of airflow obstruction (FEV1 and/or PF) and pulse oximetry. Thus, it allows classifying exacerbations by degree of severity, leading to appropriate sequential therapeutic options as well as criteria for admission and discharge. The use of these recommendations is intended to allow a correct management of asthma exacerbations in Argentina and an optimized use of medical resources.

Encuesta sobre cambios en el manejo y tratamiento del asma bronchial / Survey on changes in asthma treatment and management

Se realizó una encuesta a 518 especialistas de enfermedades respiratorias de un listado de la totalidad del país. Esta se refería al manejo y al tratamiento del acceso agudo y especialmente al asma estable, en adultos y en niños mayores de 6 años. Se obtuvieron 198 respuestas (38.2% de los cuestionarios enviados). Se compararon los resultados con los obtenidos en una encuesta realizada en 1994. Las respuestas se evaluaron como 0 (nunca), 1 (algunas veces), 2 (a menudo), 3 (siempre). Con estos valores se calculó un puntaje medio. Respecto a 1994 se encontró una buena tendencia referente al enfoque diagnóstico con más utilización de la prueba de reversibilidad a los broncodilatadores (2.74 ±2.3 vs 2.30±1.05) y la prueba terapéutica con corticoides (1.26±0.96 vs 0.98±0.84) y menor utilización de las pruebas cutáneas (0.50±0.83 vs 0.88±1.08). Referente al consejo de utilizar la sintomatología o el descenso del pico flujo espiratorio para reconocer el ataque del asma, ambos mejoraron significativamente (2.65±0.66 vs 2.29±0.90 y 1.93±1.05 vs 1.51±1.20, respectivamente). Criterios objetivos para evaluar el ataque de asma no siempre son utilizados por parte del médico y no mejoraron respecto a 1994 (2.14±1.04 vs 2.13±0.70). Referente al tratamiento en agudo, este enfoque mejoró notablemente con la casi totalidad de los encuestados que recomiendan β2 agonistas inhalados tanto en adultos como en niños (primera opción de tratamiento 85.3 vs 57.5% y 81.0 vs 63.4%, respectivamente). En el tratamiento de mantenimiento, se observó una mayor utilización de corticoides inhalados, sobre todo en los niños (2.09±1.01 vs 1.61±1.00), con dosis ahora correctas. Se observó menor utilización de β2 agonistas de acción corta en el tratamiento continuo, 0.40±0.78 vs 1.23±1.10 y 0.21±0.58 vs 1.23±1.00 en adultos y niños, respectivamente. A pesar de esta tendencia positiva en el manejo y tratamiento de asma bronquial no todo está de acuerdo con las pautas de calidad aceptadas o con los guías de manejo de la enfermedad.

Intercambio gaseoso en el sindrome de dificultad respiratoria aguda / Gas exchange in acute respiratory distress syndrome

The hypoxemia of acute respiratory distress syndrome (ARDS) depends chiefly upon shunt and ventilation-perfusion (VA/Q) inequality produced by fluid located in the interstitial space, alveolar collapse and flooding. Variables other tham inspired oxygen fraction and the underlying physiological abnormality can influence arterial oxygen partial pressure (PaO2). Changes in cardiac output, hemoglobin concentration, oxygen consumption and alcalosis can cause changes in PaO2 through their influence on mixed venous PO2. Gas exchange (GE) in ARDS may be studied using the inert gas elimination technique (MIGET) which enables to define the distribution of ventilation and perfusion without necessarily altering the FIO2 differentiating shunt from lung units with low VA/Q ratios and dead space from lung units with high VA/Q ratios. Different ventilatory strategies that increase mean airway pressure (positive end-expiratory pressure, high tidal volumes, inverse inspiratory-expiratory ratio, etc) improve PaO2 through increasing lung volume by recruiting new open alveoli and spreading the intra-alveolar fluid over a large surface area. Also prone-position ventilation would result in a marked improvement in GE enhancing dorsal lung ventilation by the effects on the gravitional distribution of pleural pressure and the reduction in the positive pleural pressure that develops in dorsal regions in ARDS. Inhaled nitric oxide (NO) has been shown to increase PaO2 in ARDS patients by inducing vasodilation predominantly in ventilated areas redistributing pulmonary blood flow away from nonventilated toward ventilated areas of the lung thus resulting in a shunt reduction. On the same way inhaled prostaglandins (PGI2 or PGE1) causes selective pulmonary vasodilation improving pulmonary GE. Intravenous almitrine, a selective pulmonary vasoconstrictor, has been shown to increase PaO2 by increasing hypoxic pulmonary vasoconstriction. A synergistic effect was found between inhaled NO and almitrine. In spite of the improval of GE shown by these different techniques on ARDS, no effect was demonstrated on mortality or duration of mechanical ventilation

Encuesta a médicos especialistas sobre el diagnóstico y el manejo del asma bronquial / Survey among chest physicians regarding the diagnosis and management of asthma

Se realizó una encuesta a un grupo de 300 especialistas de pulmón provenientes de un listado de la totalidad del país. Se analizan aquí las respuestas referidas al manejo del asma (diagnóstico, critérios para reconocer ataques de asma, educación al paciente sobre su enfermedad). Se obtuvieron 98 respuestas (32.7 por ciento de los cuestionarios enviados). Los encuestados se definían especialistas en Neumonología (N) 71 por ciento. N + Medicina Interna (MI) 12 por ciento, N + Alergia (A) 6 por ciento, A 5 por ciento, MI 4 por ciento, MI + 2 por ciento. Referente a diagnóstico se constató que los especialistas utilizan poco la respuesta a broncodilatadores y menos aún la respuesta a corticoides. Utilizan con frecuencia alta y más que la mayoría de los países comparados la eosinofilia en sangre y la IgE RAST, ambos de dudosa necesidad para el diagnóstico de asma bronquial. El reconocimiento de severidad del ataque de asma lo realizan teniendo en cuenta menos que otros países la sintomatología, la falta de respuesta a broncodilatadores y con muy escasa utilización de métodos objetivos para objetivar obstrución de la vía aérea, EJ.; PEFR. Asimismo el PEFR es poco recomendado para el seguimiento de la enfermedad. La correcta técnica de la inhalación, sea aerosol o polvo seco, se realiza con baja frecuencia. Sólo las respuestas referidas a la educación del paciente sobre su enfermedad, la enseñanza, sobre diferencia entre tratamiento broncodilatador y desinflamatorio, comunicación sobre severidad de su enfermedad y frecuencia con que se da al paciente plan de acción en caso de ataque severo de asma calificaron igual o mejor que los países que habitualmente califican bien. Esto, de acuerdo a otros datos de la literatura, nos hace sospechar, como suele ocurrir en estas encuestas, que el entrevistado contesta a veces lo que debería hacer, pero no necesariamente lo que hace.

Encuesta a medicos especialistas sobre el tratamiento del asma bronquial / Survey of medical specialists regarding bronchial asthma treatment

Se realizó una encuesta a un grupo de 300 especialistas de pulmón provenientes de un listado de la totalidad del país. Esta se refería a tratamiento del acceso agudo y especialmente en asma estable, tanto en adultos como en niños mayores de 6 años. Se obtuvieron 98 respuestas (32.7 por ciento de los cuestionarios enviados). Los encuestados se definían especialistas en Neumonología (N) 71 por ciento, N + Medicina Interna (MI) 12 por ciento, N + Alergia (A) 6 por ciento, A 5 por ciento, MI 4 por ciento y MI + A 2 por ciento. Respecto al tratamiento del asma agudo eligieron como primera opción los beta agonistas inhalados (BAI) el 57.5 por ciento de los encuestados en adultos y el 63.4 por ciento en niños, esteroides parenterales el 26.3 por ciento en adultos y el 22.5 por ciento en niños. En el tratamiento de mantenimiento, el fármaco elegido como primera opción, en adulto, fue el BAI por el 37.6 por ciento de los encuestados y esteroides inhalados por el 34.1 por ciento. En los niños el 34.7 por ciento BAI, 25.3 por ciento cromoglicato o nedocromil y el 14.7 por ciento corticoides inhalados (CI). Con respecto a los BAI se los recomendaba con más frecuencia para tratar síntomas, en 2do lugar para prenenirlos y luego como tratamiento continuo, tanto en adultos como en niños. La indicación de tratar y prevenir síntomas se hacía con más frecuencia en niños. Los promedios de dosis de Cl normal y máxima para adultos y niños, fueron respectivamente 297 y 1176 y 254 y 618 microgramos/día. La utilización de tratamiento hiposensibilizante en asma alérgico fue, como puntaje medio (desde 0, nunca hasta 3, siempre) 0.96 para adultos y 1.13 para niños. Se encontraron falencias notables en el tratamiento. En el asma agudo aproximadamente el 40 por ciento no utilizaba beta agonistas inhalantes como primera opción. En tratamiento de mantenimiento los CI fueron poco indicados, siendo sus dosis menor de la mitad que las recomendadas. Los BAI se utilizan poco para prevenir síntomas o para tratar síntomas cuando ocurren. Se los utiliza moderadamente como tratamiento continuo. La hiposensibilización se utiliza comúnmente y más que en la mayoría de los países.

Relación entre cambios espirométricos y gases en sangre arterial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada / Relation between changes of spirometry and arterial blood gases in patients with COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

No se conoce claramente si existe alguna asociación entre el grado de mejoría espirométrica y los gases en sangre arterial luego de la recuperación de la descompensación de pacientes con EPOC. Por tal motivo estudiamos retrospectivamente los cambios de gases en sangre y espirométricos al ingreso y al alta luego de la recuperación de la descomposición en cuarenta episodios ocurridos en treinta pacientes con EPOC. Se realizaron determinaciones de FEVI, FVC, Pa02, PaC02, AaD02 y pH al ingreso y al alta. Excepto el AaD02, todos estos valores mejoraron significativamente al alta. No se encontraron correlaciones significativas entre el FEVI o FVC versus Pa02, pH o AaD02 tanto al ingreso como al egreso. Se encontraron correlaciones débiles entre la PaC02 de ingreso o egreso versus el FEVI de ingreso o egreso. No se encontraron correlaciones significativas entre los cambios de FEVI o FVC antes y después de la descompensación versus los cambios ocurridos en la Pa02 o PaC02. Sólo los cambios de la Pa02 y del AaD02 se asociaron débilmente a los cambios del FVC. Se encontraron correlaciones significativas entre la Pa02 de ingreso versus los cambios de la Pa02 al alta e ingreso y entre la PaC02 de ingreso versus los cambios de la PaC02. No se encontraron correlaciones entre el tiempo de internación y los cambios espirométricos o de gases en sangre. Tampoco se obtuvieron correlaciones significativas entre el TLC en porcentaje del teórico versus los cambios espirométricos o de gases en sangre. La débil correlación hallada entre la mejoría de la Pa02 y el cambio del FVC y la falta de correlación entre el cambio de la PaC02 versus los cambios del FEVI o del FVC sugieren que la mejoría de los gases en sangre luego de la descompensación dependería principalmente de otros mecanismos no mensurables directamente con el FEVI o el FVC